Zwężone światło naczynia

Dr hab. med. Tomasz Guzik, prof. UJ, ordynator i kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Medycyny Wsi CM UJ oraz I Oddziału Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Specjalistycznym im. J. Dietla w Krakowie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą
Fot. Danuta Orlewska 

Zwężone światło naczynia

Lekarz radzi

Miażdżyca jest przewlekłą chorobę zapalną naczyń krwionośnych, wywołującą zmiany w ścianie naczynia, prowadzące stopniowo do jej przebudowy, do zwężenia światła naczynia, a w konsekwencji do zaburzenia prawidłowego przepływu krwi i ukrwienia narządów. Miażdżyca dotyczy przede wszystkim błony wewnętrznej i środkowej dużych i śrenich tętnic. Prowadzi do choroby niedokrwiennej serca, udarów mózgu, czy objawów w postaci tzw. chromania przestankowego.

U początków miażdżycy leży dysfunkcja płaskich, niepozornych komórek, wyściełających ścianę naczynia od wewnątrz - komórek śródbłonka, które przestają spełniać swe przeciwzapalne, naczyniochronne i przeciwkrzepliwe funkcje. Miażdżyca doprowadza do stopniowego rozwoju stanu zapalnego w ścianie naczynia z jednoczesnym gromadzeniem lipidów, czyli powstawania tzw. blaszki miażdżycowej. Na skutek silnego odczynu zapalnego blaszka miażdżycowa narasta, zamyka światło naczynia i przy dużym nagromadzeniu lipidów w jej centralnej części może dojść do pęknięcia blaszki, które w tętnicach wieńcowych jest równoznaczne z tzw. ostrym incydentem wieńcowym, czyli najczęściej zawałem serca.

U wielu pacjentów miażdżyca narasta przez wiele lat. Proces ten zaczyna się już w dzieciństwie.

Zapalenie, ciśnienie i lipidy...

Miażdżyca uzależniona jest od wielu tzw. czynników ryzyka, do których należą przede wszystkim: nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom lipidów, cukrzyca typu 2, palenie papierosów oraz nadwaga i otyłość.

Najszybciej i najbardziej dramatycznie działającym czynnikiem jest cukrzyca typu 2. Nadciśnienie tętnicze, które w naszej populacji występuje bardzo często (ciśnienie powyżej 140/90, ale już przy mniej nasilonym zwiększeniu ciśnienia tętniczego u pacjentów, powyżej 120-130/80, czy 135/85 istnieje zwiększone ryzyko rozwoju miażdżycy). Co gorsza, większość naszych pacjentow nie wie, jakie ma aktualnie ciśnienie tętnicze.

Ważnym czynnikiem ryzyka jest także hipercholesterolemia związana zarówno z dietą, jak i endogennymi zaburzeniami metabolizmu (podwyższony poziom cholesterolu, w szczególności cholesterolu LDL, czyli cząsteczek o niskiej gęstości, które są głównym składnikiem blaszek miażdżycowych). Rozwojowi choroby sprzyja również palenie papierosów, nałóg, którego nie potrafią się często pozbyć nawet pacjenci po zawale serca czy innych ciężkich powikłaniach. Wyżej wymienione czynniki określane są mianem modyfikowalnych, bo każdy z nas może się ich pozbyć. Niemodyfikowalnymi czynnikami predysponującymi do miażdżycy są z kolei - starszy wiek, płeć męska oraz podatność genetyczna - występowanie miażdżycy u najbliższych krewnych w rodzinie.

Istnieją też tzw. niekonwencjonalne czynniki ryzyka miażdżycy, m.in. częściowo uwarunkowany genetycznie podwyższony poziom homocysteiny w osoczu krwi (homocysteina uszkadza ściany naczyń).

Z badań, jakie prowadziliśmy w naszej klinice wraz z Profesorem Jerzym Sadowskim z Kliniki Chirurgii Serca i Naczyń UJ CM oraz Uniwersytetem w Oksfordzie wynika, że już przy obecności jednego z czynników ryzyka występuje dysfunkcja śródbłonka, choć jej stopień nasila się w zależności od współistnienia kolejnych czynników ryzyka.

W rozwidleniach tętnic

Zmiany miażdżycowe powstają na ogół w obszarach rozwidleń tętnic, a więc w miejscach tzw. turbulentnego przepływu krwi. Zaburzony przepływ prowadzi do zaniknięcia obronnych mechanizmów śródbłonkowych i w miejscach tych mogą powstawać blaszki miażdżycowe.

W organizmie człowieka istnieje szereg tętnic szczególnie podatnych na miażdżycę, ale i takich, które są przed miażdżycą chronione. Do końca nie udało się jeszcze wyjaśnić, dlaczego np. miażdżyca rozwija się szczególnie agresywnie w tętnicach wieńcowych, tętnicach kończyn dolnych, aorcie, w tętnicach jamy brzusznej, czy tętnicach szyjnych, natomiast zmiany nie dotyczą tętnicy piersiowej wewnętrznej biegnącej po wewnętrznej stronie klatki piersiowej (jest to tętnica dość często wykorzystywana przez kardiochirurgów do wszczepiania jako bypass).

Niebezpiecznym podtypem miażdżycy jest choroba rozwijająca się jakby odśrodkowo, koncentrycznie do wnętrz ściany naczynia, nie zwężając jego światła. Tak utworzona blaszka miażdżycowa (niewidoczna w badaniu koronarograficznym) jest równie podatna na pęknięcie, jak w przypadkach klasycznej miażdżycy.

Z miażdżycą wiąże się zwapnienie tętnic. Podczas rozwoju stanu zapalnego w ścianie tętnicy dochodzi do gromadzenia się kryształków wapnia. Zjawisko to możne być pomocne w diagnostyce miażdżycy dzięki określanemu za pomocą technik tomografii komputerowej tzw. calcium scoring.

Mechanizmy obronne

Stopniowe ograniczanie przepływu krwi przez światło naczynia może w niektórych przypadkach wywołać mechanizm obronny w postaci krążenia obocznego. Jeśli miażdżyca rozwija się powoli, to niedokrwione obszary tętnic potrafią wydzielać substancje stymulujące sąsiednie naczynia do wzrostu. W sercu mogą powstawać nowe naczynia z unaczynienia innej tętnicy wieńcowej (angiogeneza). W przypadku, gdy główna tętnica unaczyniająca zamknie się np. w trakcie zawału, to krew częściowo dopłynie do serca inną drogą.

Do powstania krążenia obocznego stymuluje także proces tzw. niedokrwienia umiarkowanego, z jakim mamy do czynienia podczas wysiłku fizycznego. U osób długotrwale i konsekwentnie uprawiających sporty dochodzi do rozwinięcia tego dodatkowego unaczynienia w sercu, dzięki czemu jest ono bardziej chronione przed niedokrwieniem niż serce osoby, która prowadzi mało aktywny tryb życia.

Diagnostyka

miażdżycy jest wieloetapowa. Przede wszystkim musimy wcześnie diagnozować czynniki ryzyka - badać poziomy cholesterolu, ciśnienie tętnicze itp. Koncentrujemy się głównie na badaniu objawów klinicznych choroby niedokrwiennej serca, która jest najczęstszą manifestacją miażdżycy. Podstawę stanowi wywiad z pacjentem, który np. opisuje występowanie bólu podczas wysiłku fizycznego (niedokrwiony obszar boli). W przypadku choroby niedokrwiennej serca, gdy pacjent szybko idzie, czy zaczyna biec, zwężone tętnice nie są w stanie zapewnić wystarczającego przepływu krwi i dostarczenia tlenu do serca. To samo dotyczy miażdżycy kończyn dolnych (zjawisko chromania przestankowego - pacjent po przejściu pewnego dystansu musi odpocząć, bo odczuwa znaczny ból w kończynach, wynikający z niedokrwienia). Takie niedokrwienie jest widoczne w badaniu elektrokardiograficznym i echokardiografii. Miażdżycę tętnic wieńcowych najdokładniej diagnozuje się wykonując koronarografię (po wstrzyknięciu specjalnego znacznika do tętnicy wieńcowej, który pozwala określić lokalizację zwężenia). Aby uwidocznić blaszki odśrodkowe, niewidoczne w koronarografii, konieczne może być wykonanie badania ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (czyli tzw. IVUS). Badaniami nieinwazyjnymi uwidaczniającymi miażdżycę są też angio-CT czy nowe techniki rezonansu magnetycznego.

Istnieje szereg badań nieinwazyjnych, które powinny być wykonywane u chorych z czynnikami ryzyka miażdżycy, np. ultrasonografia tętnic szyjnych z określeniem ich grubości, a szczególnie grubości błony wewnętrznej i środkowej (czyli intima media thickness), określeniem przepływu krwi oraz poszukiwaniem występowania w tętnicach szyjnych blaszek miażdżycowych. Badanie to jest nie tylko ważne w stwierdzaniu miażdżycy bezpośrednio zagrażającej udarem, ale jest także markerem uogólnionej miażdżycy w innych obszarach naczyniowych - miażdżyca to przecież choroba całego organizmu.

Objawy te, jak również badania, o których mówiłem, dotyczą jednak zaawansowanej już choroby. My chcielibyśmy wykrywać miażdżycę na wczesnym etapie, gdyż wówczas możemy powstrzymać jej rozwój. W opanowaniu choroby idealnym rozwiązaniem byłoby wczesne wykrycie dysfunkcji śródbłonka (najczęściej za pomocą ultrasonografii badającej czynnościwo rozkurcze naczyń - badanie FMD, które nie jest jeszcze powszechnie dostępne i nie refundowane przez NFZ). Wykryte nieprawidłowości wskazują na rozwój miażdżycy nawet w przypadku braku blaszki miażdżycowej. Jest to już moment, kiedy powinny być wdrożone działania prewencyjne.

Jak leczyć

Aby zatrzymać rozwój miażdżycy na jej wstępnych etapach, powinniśmy dbać o komórki śródbłonka w naszych naczyniach. A możemy to robić w całkiem "zwykły" sposób. Przede wszystkim poprzez aktywność fizyczną, odpowiednią dietę, leczenie stanów zapalnych i innych schorzeń, takich jak hipercholerterolemia, cukrzyca, nadciśnienie czy zespół metaboliczny. Zastosowanie typowych leków przeciwzapalnych w miażdżycy nie ma pewnego ugruntowania. W leczeniu wykorzystuje się głównie statyny, które oprócz zdolności do obniżania cholesterolu działają też przeciwzapalnie.

Niedawno opublikowano pracę naukową, w której wykazano, że statyny powinny mieć zastosowanie również u osób bez hipercholesterolemii, u których mamy do czynienia ze znacznym rozwojem uogólnionego stanu zapalnego, który możemy mierzyć w osoczu, np. poprzez pomiar tzw. białka C reaktywnego (CRP).

W leczeniu i zapobieganiu miażdżycy, moim zdaniem, jedną z kluczowych metod jest eliminacja ognisk przewlekłego zapalenia w ustroju. Wspólnie z doc. Bartłomiejem Losterem z Instytutu Stomatologii UJ CM prowadzimy aktualnie badania mające na celu określenie powiązania zapaleń przyzębia z aktywacją ogólnoustrojowego stanu zapalnego, w odniesieniu do regulacji nadciśnienia tętniczego i miażdżycy. Jest to badanie sponsorowane przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Ma ono charakter interwencyjny (jedno z pierwszych tego typu badań w kraju). Część pacjentów zostanie zakwalifikowana do bardzo intensywnego leczenia stomatologicznego w celu wyeliminowania stanów zapalnych w jamie ustnej i następnie będziemy obserwować, w jakim stopniu wpływa to na ciśnienie tętnicze oraz pewne parametry dysfunkcji naczyń, związane z rozwojem miażdżycy (zapalenia przyzębia występują u ok. 50 - 60 proc. naszego społeczeństwa).

Leczyć czy zapobiegać

Dziś wiemy jak zapobiegać miażdżycy, unikać czynników ryzyka, stosować odpowiednie leki, natomiast nadal nie potrafimy cofnąć procesu chorobowego, spowodować usunięcia blaszki miażdżycowej. Udaje się to badaczom w niektórych modelach doświadczalnych, ale dla medycyny praktycznej wciąż pozostaje celem, do jakiego zmierzamy. Jedni naukowcy twierdzą, że w przyszłości miażdżycę pomogą zwalczać szczepienia, inni sugerują, że podawanie inhibitorów pewnych enzymów czy też szlaków metabolicznych będzie tu mogło odgrywać korzystną rolę.

Obecnie najskuteczniejszymi sposobami leczenia i udrażniania tętnic są metody inwazyjne, obejmujące angioplastykę (rozpychanie zwężonych tętnic i zgniatanie blaszek miażdżycowych balonikiem, wstawianie stentów - siateczek stanowiących stelaż dla zwężonej tętnicy) czy wreszcie chirurgiczne wycinanie blaszek (enarterektomia) lub wstawianie pomostów naczyniowych.

Powinniśmy sobie zdawać sprawę z tego, że miażdżycę ma każdy z nas. W przeciwdziałaniu jej rozwojowi przede wszystkim trzeba zwracać uwagę na postępowanie niefarmakologiczne. Siedzimy teraz przy biurkach, potem jedziemy samochodami do domu, oglądamy telewizję albo poruszamy się na małej przestrzeni i nie wykonujemy minimum wysiłku fizycznego, jaki jest potrzebny człowiekowi. Źle się odżywiamy, nie rezygnujemy z nałogu palenia, a przecież to wszystko można łatwo zmienić, oddalając proces niekorzystnych dla naszego zdrowia zmian.

WYSŁUCHAŁA: DANUTA ORLEWSKA

Czytając Dziennik Polski dowiesz się więcej o swojej małej Ojczyźnie, małopolsce, Polsce i Świecie.